张晓华医生的科普号

癫痫、帕金森病友网上义诊2019年11月13日（周三）17：00点 不见不散义诊报名入口

随着功能神经外科特别是脑深部电刺激(DBS)治疗近年来的飞速发展,精神疾病的外科治疗正引起全球的关注。但在国内的精神外科临床实践中,各个中心在病人选择、手术方法、评估方法等存在很大差别,这直接导致精神科对于外科治疗效果的肯定。因此,中华医学会功能神经外科分会、中国医师学会功能神经外科专家委员会在广泛征求意见的基础上,形成了精神外科临床指南,希望以此全面规范国内的精神疾病的外科治疗,使这种治疗健康、有序的发展。本指南今年6月在加拿大多伦多举行的世界功能神经外科大会上作为大会特别报告,并在亚洲功能神经外科执委会通过将作为亚洲的精神外科指南。规范精神病的外科治疗已经成为全球的趋势,世界功能神经外科学会已成立精神外科专门委员会,也正在起草全球性的精神外科临床指南。1 开展精神外科的准入标准①三级甲等医院或同等级别医院; ②神经外科床位不少于30张,开展普通神经外科手术每年在500例以上,有丰富的普通神经外科诊断、治疗经验及神经外科急救条件; ③医院或所在地区必须拥有磁共振、CT、正电子断层扫描( PET)等先进的神经影像及功能影像设备; ④必须拥有一支专门的精神外科治疗团队,包括精神科、神经外科、神经内科、神经影像、临床心理、神经电生理、医学伦理学专家,负责包括病人的选择、术前评估、手术方案的选择、手术治疗、术后随访的全过程,并能够提供手术后病人的后续治疗和关怀。团队中至少包括3名以上的精神科主任医师,2名以上的经过正规立体定向神经外科专科培训的高年资神经外科医师。⑤必须拥有可用于磁共振导向的立体定向系统、射频毁损系统、术中电生理检测系统; ⑥手术治疗必须上报并经过医院的医疗行政部门及医院医学伦理委员会批准,包括完善的病人知情与告知系统。2 术前评估精神病的诊断及评估由精神科专家独立完成,可根据具体病例选用以下数种评估量表,包括:一般健康问卷( GHQ) 、精神现状检查、神经精神病学评估表( SCAN) 、DSM-IV结构性临床晤谈( SCID) 、整体功能评估表(GAF) 、生活质量晤谈(QOL I) 、汉密尔顿抑郁评定量表(HAM-D) 、汉密尔顿焦虑评定量表(HARA) 、耶鲁- 布朗强迫量表(Y-BOCS) 、明尼苏达多项人格文件(MMPI) 、国际人格障碍检查( IPDE) 。除此之外,还应有认知功能及脑功能检查,可根据各个医院的具体情况选择下列量表:韦氏智能、韦氏记忆及其它认知功能量表。3 精神外科手术适应证与禁忌证手术目的是完全治愈或缓解患者之精神疾病的症状,恢复或改善精神功能,提高患者及家属的生活质量,适应社会工作和生活。手术病人必须是经过有资质的、经验丰富的精神科专科医生正规充分治疗后未能奏效的难治性病例。术前必须告知病人和家属手术的必要性、安全性、可能带来的效益,以及手术可能产生的并发症以及不可预测的风险。3. 1 适应证 进行精神外科手术的一些前提条件: ①手术病人符合ICD-10或DSM-IV的诊断标准; ②疾病必须是慢性的,经各种合理的非手术治疗仍属于难治性,包括心理、行为、药物、电休克等,其中使用至少3种以上的药物治疗,使用足够的剂量且维持足够的时间;除了那些延迟手术可能会产生严重后果的,一般要求疾病的病程在3年以上; ③疾病足够严重,给患者带来极大痛苦严重影响生活质量,具极高的致残性(DSM-IV轴V达到5～7) ; ④患者的现状如不进行手术干预将会产生严重后果; ⑤患者及家属充分理解手术可能带来的效果、手术风险以及手术可能产生的副作用及并发症,甚至可能带来的术前无法预测的后果,有些后果可能是严重的; ⑥患者及家属同意手术,并且承诺术后接受精神科的继续治疗和康复计划以及配合术后的长期随访。根据国内外数十年的精神外科实践和发表的文献资料,以下疾病可从精神外科治疗中获益: ①强迫性障碍及强迫谱系障碍;②恐怖性焦虑障碍及其他焦虑障碍; ③双项情感障碍,躁狂发作和抑郁发作; ④持续性心境(情感)障碍; ⑤进食障碍; ⑥抽动障碍; ⑦使用精神活性物质所致的精神和行为障碍; ⑧分裂情感性障碍; ⑨精神分裂症; ⑩特异性人格障碍; ⑾习惯与冲动障碍; ⑿其他不能归入ICD-9 /DSM-IV的特别精神症状,如各种神经精神疾病如癫痫、精神发育迟滞所伴随的攻击行为、各种原因产生的恶性疼痛等。3. 2 禁忌证 对症状性精神病、器质性精神病、伴有严重躯体疾病不能耐受手术、严重精神衰退、严重脑萎缩以及18岁以下(精神发育迟滞所致精神障碍除外)和70岁以上患者不宜手术治疗。4 疗效评估痊愈:精神症状完全缓解,神经精神功能正常,能完全适应社会及生活,不须任何相关治疗;显著进步:精神疾病量表改善及生活质量量表改善在50%以上,在少量药物治疗下能基本适应社会及生活; 进步:精神疾病量表改善及生活质量量表改善在30%以上,仍需药物或其他治疗,不能完全适应社会及生活; 无效:精神症状及生活质量与术前没有实质性变化;恶化:精神症状及生活质量比术前有实质性退步,并需要比术前更多地治疗或出现新的精神症状。5 手术方式的选择扣带回毁损或DBS、杏仁核毁损或DBS、内囊前肢毁损或DBS、尾状核下白质切断术或DBS、下丘脑毁损术或DBS、伏隔核毁损或DBS及边缘叶脑白质切断术或DBS等是目前最常用的精神外科手术方式。目前的文献及经验还不能够明确某种术式是治疗某种疾病的最佳选择,精神外科团队可根据患者具体诊断、症状及需求来选择具体手术方式,一般不主张1次选择多个手术部位,如第1次手术疗效不佳可在3 - 6个月后再次手术。 中华医学会神经外科分会 中国医师学会神经外科分会

直播时间：2023年04月12日19:39主讲人：张晓华主任医师首都医科大学宣武医院功能神经外科

直播时间：2022年04月11日18:55主讲人：张晓华主任医师首都医科大学宣武医院功能神经外科问题及答案：问题：张主任您好！我已经做了手术，做手术手术时是一侧抖动，我做的是双侧。现在另一侧也拖步，是不是另外一侧巴视频解答：点击这里查看详情>>>问题：帕金森病人，服药几年后，最后只能做手术吗？是越来越严重吗？有没有最后会好转？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我爱人装了脑起搏器，她最近要看牙医，看牙时如何安全处理起搏器呢？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：父亲诊断帕金森病15年，现在药效过后夜间睡觉翻身困难，做手术可以改善吗问题：帕金森15年，现在药效过后夜间翻身困难，全身没力，做电深刺激手术可以改善吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：是帕金森氏病病人视频解答：点击这里查看详情>>>问题：20-30分钟，或者是一个小时左右一次小便经常失眠，有不宁腿现象，怎么样解决问题：帕金森氏病病人，女，80岁，病史15年，白天服用美多巴柯丹，晚上睡觉前服用息宁一片，夜尿频多，10+视频解答：点击这里查看详情>>>问题：张大夫你给我手术后差不多5年了，还需要复查吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我吃普拉克索半年，开始效果还可以，现在坐久了脚有抖动，请问下主任可以加美多巴吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：在别的医院做的脑起搏器手术您能给程控吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：45岁，吃了3年的帕金森药，有好转以后可以减量吗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：帕金森病人最近老感觉囗水多，有什么办法？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：我老爸77岁，帕金森综合症，左腿不听使唤，走路头晕，吃多巴胺无明显效果。怎么治疗？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：帕金森5年现在走路都费劲，只吃了森福罗0.25的这个药1天3次1次一片现在应该加点什药？美多芭可以吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：痉挛性截瘫，下肢肌张力很高。口服巴氯芬效果不好。还有什么解决方法嘛？视频解答：点击这里查看详情>>>问题：特发性震颤怎么治疗费用多少，可以走医保吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：吞咽困难枪口神音吞咽困难呛咳声音嘶哑问题：吞咽困难，呛咳，声音嘶哑问题：考虑后，颅组神经麻痹，问题：70岁男70岁男突发性吞咽困难呛咳神音饲养70岁男突发性吞咽困难呛咳声音嘶哑，排除器质性病变，考虑泡视频解答：点击这里查看详情>>>问题：医生您好，帕金森会遗传吗？问题：医生您好～帕金森和癫痫有所关联吗？视频解答：点击这里查看详情>>>

1.按时服药。 按时服药是头等大事，如有漏服，需要不需要补服呢？大家可以这样掌握：如果发现漏服时已经接近下一次服药时间了，就不需要补服了。 2.生活规律，保证足够睡眠。 坚决杜绝熬夜，按时就寝，成人要保证每天至少8小时睡眠。 3.禁止酒、浓茶、可乐、咖啡、红牛等含兴奋性物质或者含咖啡因的饮料。脑细胞兴奋性过高会诱发癫痫。 4.禁止应用名字中含有“西林”(青霉素类)或“沙星" (喹诺酮类)抗菌药。 5.避免服用含有咖啡因、麻黄碱成分的药品(服用感冒药、止咳药等需要详细阅读说明书） 6.通常每间隔3-6个月复查血常规、肝功能、凝血功能、血电解质。手术后的患者要在术后第1、3、6、12月复查。 7.禁止驾车、游泳、攀岩等危险性运动，远离炉火，避免从事高空等危险作业。避免单独外出，尽量有家人陪同。 总结：服对药、睡好觉、酒茶少、莫登高、远危险、多照管、勤复诊、家人陪。

人脑自带电流，只是电压很低，自身没有感觉。正常情况下，脑组织各部位的“神经细胞”通过电流有序的冲动、传导，指挥人体协调正常活动。如果某种刺激使得脑内很多神经细胞异常兴奋、放电，则在脑内形成一场巨大的“电风暴”。反应出的症状就是癫痫发作。如果“电风暴”仅局限于脑内的某一区域，可导致部分性(局灶性)发作。当影响全脑时，则可导致全面性(全身性)发作。癫痫的病因很多，主要病因是脑部疾病，如脑发育异常、脑炎、脑脓肿、脑血管病、脑肿瘤、脑寄生虫、脑外伤等均可引起癫痫。另外，全身性疾病，如尿毒症、糖尿病以及金属、药物中毒等也可引起癫痫。也有不少患者经过各种检查后找不到病因，癫痫发作为唯一症状，这种情况可能与遗传因素有关。

癫痫，又称“羊角风”或“羊癫疯”，在我国，癫痫病已经成为仅次于头痛的第二大神经系统常见病，目前全国约有900万左右的癫痫患者。虽然患癫痫的人数众多，但是人民对癫痫病的认识尚有不足，下面介绍一下常见的癫痫病的误区。 首先，不是所有的抽搐、口吐白沫、倒地不省人事都是癫痫病 抽搐、口吐白沫、倒地不省人事这些只是癫痫的一种表现，其他的一些疾病也可能出现这样的症状，比如癔症和儿童的高热惊厥。 第二，癫痫病不会传染 有些人认为，癫痫病是传染的，其实癫痫病是不会传染的，癫痫病常见的病因包括脑发育障碍、中枢神经系统感染、脑血管疾病、寄生虫、外伤、中枢神经系统肿瘤、遗传及染色体功能障碍、神经变性疾病等。 第三，癫痫患者可以参加工作 癫痫病是一种发作性的疾病，除了在发作的时候会有行动上的不便，大多数患者在不发作的时候与常人无异，一般可以从事不会威胁周围人及自身的安全性工作。当然，一些危险性的工作，癫痫病患者最好不要参与，比如高空作业、接触水、电、火、危险品以及贵重物品的工作，以免工作期间发作发生危险。 第四，癫痫患者可以生育 虽然癫痫患者怀孕相队而言，风险要高一些，但绝大部分癫痫患者经过合理管理，是可以怀孕并安全生产的。 第五，癫痫病不是精神病 很多人把癫痫病跟精神病之间划等号，其实两者是不同的两种疾病，癫痫是大脑神经元异常放电，导致的短暂的大脑功能障碍的一种疾病，并非精神类疾病。 第六，癫痫发作时不可往嘴里塞东西 在关于癫痫急救时是否防止舌咬伤的问题上，中国和美国就有不一样的做法，中方认为需要立即塞入毛巾防止咬伤。而美国则认为没有必要，因为癫痫发作时可能会因强大的咬肌闭合而导致患者咬断塞入的东西，断裂物品而引发窒息，从而带来严重的后果。但综合多个国家的急救措施中，若没有专业急救人员在场，还是不建议往患者嘴里塞入任何东西，毕竟相对于舌咬伤，窒息的后果可就严重的多。 以上几点是常见的在癫痫病认识方面的一些误区，癫痫病虽然是一种顽固性的疾病，但是只要规范治疗，绝大部分患者治疗效果还是比较理想的。

癫痫病的出现不仅给患者的身体带来了伤害，同时也让患者的心理承受很大痛苦，癫痫病不是传染病，因为社会上很多人对癫痫的认识比较少，所以大部分人都不愿意靠近癫痫病患者，这会对癫痫患者的心理造成很大的影响。那么，癫痫病的治疗该怎么做?引发癫痫病的原因是什么?癫痫病的治疗方法有什么?癫痫病会不会遗传癫痫病有的有遗传性，但是遗传的性质是不一样的。除了有从一出生就患有癫痫病的，继发性也是有遗传性的。其余大部分都是因为生活上的原因形成的，也就是继发性的癫痫。原发性和继发性是不一样的。据资料表示，遗传是癫痫病发作的主要原因。因为癫痫病发病时的类型不一样，所以遗传也是有很大的分别的。如果患者是属于特发性的，那么他的孩子就很有可能会患癫痫病。在儿童中患癫痫病的人也不少。其中愣神发作女孩比较多。但是从一些资料上看男孩患癫痫病的可能性比女孩大。癫痫的原因1、外伤成人闭合性脑外伤后约有百分之五发生癫痫病，重症及开放性脑外伤后约有百分之三十发生癫痫病。2、先天性疾病如染色体异常、遗传性代谢障碍、脑畸形、先天性脑积水、脑发育不全、脑萎缩等。3、颅内肿瘤30岁以后发生癫痫病的病人，脑肿瘤是常见病因，以缓慢性生长的少突胶质瘤、脑膜瘤、星形细胞瘤多见，是癫痫病的病因。4、胚胎内造成的原因羊水吸入、胎儿窒息、脐带绕颈、胎盘早剥、前置胎盘、脐带脱垂、剖腹产等，日后发病率明显增加。5、脑部疾病形成癫痫病的常见原因还有各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿病人愈后部分人可有后遗证。6、产伤是婴幼儿期间症状性癫痫病的常见病因，造成产伤癫痫病的病因有产钳助产、胎头吸引器吸引、头盆不称、胎位异常、胎儿过大、产程过长、初产妇年龄过大、产道紧张、羊水早破等。

20世纪90年代以来，DBS技术成功用于治疗运动障碍病如帕金森病、肌张力障碍等，其可逆的慢性刺激产生的良好疗效能够达到甚至超过毁损术的疗效，这推动了人们对电刺激技术治疗精神疾病的兴趣。目前尝试应用DBS治疗的精神疾病包括难治性抑郁症、强迫症、抽动秽语综合症、神经性厌食症等疾病，上述疾病都曾经有过毁损手术成功治疗的历史。一、脑深部电刺激治疗难治性抑郁症（Treatment Resistant Depression，TRD）1．DBS治疗抑郁症的可能机制在抑郁症的病因研究中，推测皮层-纹状体-丘脑-皮层（CSTC）环路功能异常与抑郁症有关。其中背侧环路参与了抑郁症的认知和运动功能，腹侧环路参与了抑郁症症状的躯体感觉和植物神经功能。调节环路通过抑制作用来协调腹侧和背侧环路的功能。调节环路的结构包括海马、杏仁核、嘴侧扣带回皮层等结构。扣带回膝下部与背侧扣带回在解剖上通过嘴侧扣带回相连接，而嘴侧扣带回正是平衡背侧环路和腹侧环路的重要结构。功能影像学研究发现，未经过治疗的抑郁症患者在扣带回膝下部、丘脑和尾状核的活动明显增高；而嘴侧扣带回、后扣带回、双侧额叶皮层中部和岛叶的活动明显降低。在抗抑郁治疗后，这些异常情况消失。因此认为，腹侧环路与背侧环路失衡，腹侧结构活性增高同时背侧结构活性降低在抑郁症发病中起到重要作用。推测目前DBS治疗抑郁症的靶点都是直接或间接通过CSTC环路起到治疗作用。2．手术适应证和禁忌证（1）手术适应证：1）符合DSM-IV诊断标准；2）抑郁发作持续1年以上；3）HAMD-17评分＞20；4）功能大体评定量表（Global Assessment of Function score， GAF）评分≤505）患者经过四种不同类型抗抑郁药物治疗和心理行为治疗后，证实为难治性的；（2）手术禁忌证：1）1年内有酒精或其他药物依赖；2）现存自杀观念或有自伤企图；3）1年内反复自杀史；4）身体其他部位植入刺激器，如心脏起搏器等；5）有严重的神经系统、内科疾患不能耐受手术；6）外科手术绝对禁忌证，如凝血功能障碍等。3．常用手术靶点及疗效迄今为止，文献报道共有6个不同的解剖位置作为DBS治疗抑郁症的治疗靶点：包括扣带回膝下部（Subgenual cingulate gyrus，SCG）或称Brodmann 25区（Brodmann area25，BA25），内囊/纹状体腹侧部（ventral capsule/ventral striatum， VC/VS），伏隔核（nucleus accumbens，NAcc），外侧缰核（lateral habenula），丘脑下脚（inferiorthalamic peduncle，ITP）和前脑内侧束（medial forebrain bundle，MFB）。（1）SCG或称BA251）手术要点：在MR重建的矢状位上，辨认胼胝体膝部腹侧的扣带回，在冠状位上刚刚可以看到侧脑室额角的前端。在中线旁开的矢状位图像上，选择SCG区灰质和白质交界的部位作为靶点。2）疗效：Mayberg等于2005年最早进行了6例患者随访6个月的SCG-DBS治疗TRD的开放式研究，4例抗抑郁治疗有效（HDRS -17评分下降>50%），其中3例患者缓解（HDRS -17评分<8-10分）；同时pet研究发现scg区代谢趋于正常活性。2008年lozano等报道了20例trd患者接受scg>40%者占62%（Lozano AM等，2012）。一项单盲研究中，应用相同的SCG为靶点治疗抑郁症和双相障碍患者得出了更好的结果，17例患者中，平均HDRS评分下降69%，高达92%的患者有效，58%缓解。（2）VC/VS1）手术要点：标准坐标为X ： 中线旁开6 - 7mm，Y：AC后缘前1-2mm，Z：AC-PC平面下3-4mm。在MRI冠状位上沿内囊前肢走行设计电极穿刺路径和头皮穿刺入点，最前端电极触点0在VC内，刚好位于轴位AC-PC平面之下；中间两个触点1和2位于内囊前肢中点的腹侧，最尾端触点在内囊的边缘。触点2和3位于VC内。2）疗效2009年Malone等率先报道了接受VC/VSDBS治疗的15例抑郁症的开放性研究结果。电极植入双侧VC/VS区，治疗6个月时7/15的患者达到有效的标准，最终随访时（6-48个月）8/15的患者有效。近期一项随机交叉对照试验中（Bergfeld等， 2016），25例患者接受VC/VS-DBS治疗，在进行了52周的开放式治疗后，40%的患者（10/25）有效。16例患者进入随机交叉对照研究，其中9例有效、7例无效。在伪刺激阶段，HDRS评分较刺激阶段明显增高。结果表明，随机交叉的试验结果证实VC/VS-DBS能有效减轻患者的症状，而不是安慰剂效应。与Dougherty等（2015）的随机对照研究结果不同，推测可能的原因是在本研究中埋置电极的位置更偏前，以及后期DBS参数设置策略不同。最近一项由Medtronic公司发起的VC/VS-DBS治疗抑郁症的前瞻性多中心、随机对照试验中，在治疗16周后发现治疗组与对照组相比症状改善没有显著性差异而终止了该项研究。（ 3 ） 伏隔核Nuc l eus a c cumbens（NAcc）1）手术要点：标准坐标为X: AC前1.5mm；Y：AC-PC平面下4mm；Z：中线旁开7-8mm。由于NAcc-DBS的上端刺激靶点是VC，而VC/VSDBS的远端刺激范围包含NAcc，因此不能将这两种术式完全孤立。2）疗效：2005年Aouizerate等首先报道了以NAcc和尾状核为靶点，治疗一例难治性强迫症伴抑郁症的患者，术后6个月症状达到了缓解的标准。一项NAcc -DBS的3例单相抑郁症患者的双盲实验中，当刺激器开启时，患者的症状立刻得到改善；当刺激器关闭时，症状重新出现。本组患者长期随访4年时，仍能维持大约50%的有效率。2012年，Bewernick对11例NAcc -DBS患者进行了超过12个月的长期随访，其中5例患者随访超过4年。疗效评估以HDRS-28评分降低大于50%为有效，不足50%为无效，HDRS-28评分≤10为缓解标准。术后1年时45.5%（5/11）的患者有效，其中1例患者达到缓解标准；在2年随访时有效患者的比例仍为45.5%，且患者均为1年随访时的有效患者；最终随访时也没有增加新的有效患者。本研究肯定了NAcc-DBS治疗抑郁症的长期疗效。（4）其它靶点：有个别报道将外侧缰核，ITP和MFB作为DBS治疗抑郁症的靶点，例数较少，仍在探索阶段。4．疗效的局限性及靶点的选择目前共有6个靶点用于治疗TRD，这些靶点的开放性研究虽然样本量较低，但几乎一致性地报道了DBS治疗TRD的良好疗效。由于缺少对照组以及情感障碍自身病程转归的特性，不能完全除外安慰剂效应。与大量开放性研究结果相反，两项关于VC/BS-DBS 和SCG-DBS治疗TRD的RCT研究却得出了相反的结论。其中可能的原因是开放性研究缺乏随机、双盲和对照研究的设计所致，当然也可能是上述RCT研究中病人选择、靶点位置、治疗时间短、刺激参数欠佳等原因造成的。2016年，Bergfeld在最新的RCT研究中报道了25例患者行VC/VS-DBS的良好疗效，在伪刺激阶段，HDRS评分较刺激阶段明显增高，肯定了该治疗能显著改善TRD患者的症状，可以除外安慰剂的效应。现有资料中尚没有足够的证据来支持DBS治疗TRD的有效性及提供最佳的治疗靶点，因此目前DBS治疗TRD仍是实验性治疗，随着对抑郁症病因中多个神经环路的功能障碍深入研究，针对不同病因、症状的抑郁症亚型，DBS的治疗靶点应该随之相对应，未来才有可能在疗效有所提升。5．DBS治疗抑郁症的副作用各靶点的副作用类型基本类似，包括外科手术相关不良反应（如眼睑水肿、疼痛出血、感染、癫痫发作等）、硬件设备相关副作用（如设备故障、电极断裂等）和刺激相关副作用（包括红斑、焦虑或紧张感增加、出汗、轻躁狂、感觉异常等）。其中外科手术相关副作用的发生率与DBS治疗其他疾病时无明显差异；与刺激治疗相关的副作用均为一过性，通过调试参数可消失，因此所有患者均没有永久的长期副作用。突然停药或拒绝DBS参数调整者有出现自杀企图的风险。二、脑深部电刺激治疗强迫症1. DBS治疗OCD的可能机制关于OCD的病理生理基础，学术界广为接受的是皮层-纹状体-丘脑-皮层（CSTC）环路功能异常是导致OCD的病理生理基础。也有学者认为基底节环路和Papez环路参与了OCD的发病机制。应用DBS治疗OCD的目的就是运用神经调控手段，来调节这些可能异常的环路，而不仅仅是作用于某一个特定的部位。依据现在所有的证据，提示DBS可能的作用机制是综合了对局部和远处大脑结构的兴奋和抑制作用。结合DBS的动物实验结果与人类DBS-EEG监测和影像学研究发现，DBS是通过降低自上而下的同步性和降低额叶的低频振荡，来使得额叶纹状体通路的高兴奋性降低，从而对OCD起到治疗作用。NAcc的壳区接受了来自边缘系统和运动区的大量纤维，其传出纤维分布在边缘系统和前额叶皮质。在NAcc-DBS治疗中观察到前额叶皮层代谢降低，同样在STN-DBS中观察到了相同的现象，STN与额叶皮层也有着紧密的联系。近年来的研究显示，STN在CSTC环路中具有核心的位置，在行动选择和实施决定中起着协调作用。在STN水平的信息处理功能障碍是导致强迫症的一些核心症状的原因。有直接证据表明STN参与了OCD的检查行为和其它症状。STN-DBS可能干扰了OCD患者异常信息处理过程，使CSTC环路功能正常化，从而减轻强迫症状。考虑到OCD患者由于重复的想法导致决定和动作的延迟，推测刺激STN可能修正决定延迟的过程，从而减轻症状。2．手术适应证和禁忌证2009年，美国食品药品管理局（FDA）正式批准DBS用于治疗难治性强迫症。（1）手术适应证：1）年龄18-60岁；2）符合DSM-IV中OCD诊断标准；3）病史超过5年；4）Yale-Brown强迫症量表（Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale，YBOCS）评分大于25（0-40）或量表中一项评分大于15（0-20）；功能大体评定量表（GAF）评分小于40（1-90）；临床疗效总评量表（ClinicalGlobal Impression，CGI）评分大于4（1-7）；5）至少三种5-HT再摄取抑郁剂足量治疗12周无效；同时应用增效剂至少超过1个月；6）认知行为治疗失败：至少持续1年或至少2个治疗师治疗20个疗程；7）正常认知状态：Mattis痴呆评分大于130（0-144）；8）神经系统无器质性病变；9）无外科手术和麻醉禁忌症。（2）禁忌证：1）精神分裂症；2）双相情感障碍；3）药物依赖或滥用；4）A或B类人格障碍（DSM-IV）；5）严重的抑郁发作；6）有严重自杀风险。3. 常用手术靶点及疗效目前治疗OCD的靶点包括内囊前肢-纹状体-伏隔核（ALIC-NAcc-VC/VS）区域、丘脑底核（STN）、ITP、MFB和终纹床核（bed nucleus of the stria terminalis）等。其中ALIC、NAcc和VC/VS在解剖结构上相毗邻或重叠，可称为纹状体区，是目前最常用的治疗靶点。1999年Nuttin等首次在Lancet上发表了ALIC-DBS治疗OCD的初步研究，并于2003年发表了长期随访结果。该研究共纳入6例患者，术后1例无效，1例有效患者在5个月后电池耗尽而拔除，余4例患者进行了单盲交叉对照研究都被确认为有效。该研究中需要多个触点作为负极进行刺激，刺激参数为4-10.5V，脉宽210-450μs，频率100Hz。2005年Abelson等报道了4例，与盲刺激阶段相比，1例患者的Y-BOCS评分降低67%，1例降低17%，余2例无效。刺激电压为7V、脉宽210μs、频率130Hz。行ALIC-DBS治疗OCD中，所需刺激参数很高，平均5-12个月需要更换电池，近年来随着可充电电池进入市场后，使这种治疗成为可能。2003年Sturm等报道4例以NAcc为靶点治疗难治性OCD的研究，第1例植入双侧电极，刺激双侧时无效果，刺激右侧时症状明显改善，随后的3例只植入右侧。其中前3例患者几乎痊愈，刺激后数天和数周后症状开始改善，随访24-30个月无明显副作用。第4例无效者发现是由于靶点偏移导致治疗失败。为了进一步研究右侧NAcc-DBS治疗OCD的疗效，HuffW等设计了一个10个病例的双盲对照研究，在3个月的有效刺激后，接着进行3个月的伪刺激，随后进行单盲刺激阶段。在治疗12月时5/10的患者评分下降超过25%，认为该方法至少有部分疗效。曾有学者发现右侧内囊前肢毁损能有效缓解强迫症状，与本研究结果有类似之处。Denys等报道了16例双侧Nacc-DBS的研究，在开放性治疗阶段，YBOCS平均评分下降46%（33.7下降至18），72%（9/16）患者有效。（Y-BOCS评分下降超过35%为有效。）在双盲刺激阶段，平均评分在刺激与伪刺激时相差8.3（25%），认为双侧Nacc-DBS治疗OCD安全有效。Aouizerate等观察到DBS刺激ALIC虽然能够改善OCD症状，但所需电压高刺激范围较大，不是精确靶点。同时一些研究表明，壳核区域包括NAcc和尾状核头的腹内侧区与OCD和抑郁症的病理生理机制有关。基于上述原因，对1例OCD合并抑郁症的患者进行了研究，将电极前2个触点置于NAcc内，后2个触点位于尾状核头的腹内侧部，最终选择位于尾状核头部的触点进行长期刺激，刺激参数为电压4V，脉宽120μs，频率130Hz。术后3个月随访，抑郁和焦虑症状首先明显减轻， 9个月时强迫症状开始减轻， 12个月时症状明显减轻，Y-BOCS评分下降至16分。2010年，Greenberg BD等报道了一项入选26例患者的协作研究，平均随访24个月以上。最终随访时Y-BOCS评分与术前相比平均下降12.5±1.4。术后1月时平均有效率是28%，最终随访时上升到61.5%（Y-BOCS评分减少35%以上为有效）。在强迫症状中，强迫思维和强迫检查改善100%，（6/6），强迫对称和强迫顺序改善55.6%（5/9），强迫洗涤改善45.5%（5/11）。本组研究发现在VC/VS刺激中，触点越靠近前联合和内囊前肢最底缘的交叉部位，效果越好。在此多中心研究中，采用了双盲、单盲和开放的研究设计（各中心采用不同的科研设计），虽然开放性的设计有安慰剂效应的可能，但超过3年的症状持续改善基本上能够否定安慰剂效应。由于纹状体区的DBS治疗OCD时通常需要很大刺激强度（电压2.5~8.5V，脉宽90~210us，频率130Hz），因此很难准确判定哪个结构是产生治疗效果的真正靶点。目前认为在此区域的刺激靶点通常是指VC/VS。以刺激内囊前肢为中心者包括了最远端触点达到的NAcc，以NAcc为靶点者其最上端触点位于内囊前肢或尾状核。应用STN治疗OCD是一些学者在治疗帕金森合并OCD时偶然发现的一个靶点。随后Mallet等采用了随机、交叉、双盲、多中心的设计，纳入16例患者，观察STN-DBS治疗难治性OCD的疗效和安全性。结果显示，在真刺激治疗阶段结束时70%患者的Y-BOCS评分降低超过30%；同时GAF评分由术前12%上升提高至62%。而在清洗阶段，Y-BOCS评分较基线评分变化不明显（P=0.71），说明第一阶段治疗效果没有遗留到第二阶段，认为STNDBS治疗OCD疗效确切。2013年Chabardès S等报道了4例患者的良好疗效，其中3例患者在6个月随访时症状改善70%以上。在OCD的病理生理假说中，不同亚型的OCD可能存在不同的神经环路异常。目前的DBS治疗主要是作用于CSTC环路，只可能改善部分亚型OCD的症状，而对其他不同发病机制的亚型疗效则较差。现有的所有研究中均没有将不同亚型的OCD作为入组或排除条件，这可能是每项研究中均存在疗效差或无效患者的原因之一。此外，缺乏规范的科研设计和评估方法，也不利于不同中心间对不同靶点的疗效和安全性相互比较。合适DBS靶点的选择是当今学术界治疗OCD的最大挑战，增加术中电生理记录（如局部场电位）的研究和完善手术前后的功能影像学检查（PET和fMRI），有助于进一步揭示OCD的病理生理机制、提供可能的新的治疗靶点。为了分析不同靶点的疗效，van WestenM等回顾了现有的临床资料，接受DBS治疗的患者超过100人。大多数研究为开放性研究，仅有4个研究是随机双盲对照设计（RCTs）。多数治疗靶点在纹状体区，其次是STN，平均随访时间3 -26个月。所有研究的平均YBOCS评分降低约47%，其中4个RCT研究为37.4%。平均有效率（YBOCS降低超过35%）为58.2，其中RCTs为43.8%。RCT的研究结果显示治疗组与对照阻的症状改善有显著性差异，安慰剂效应的作用很小。同时有证据表明，双侧VC/VS和NAcc的DBS治疗对OCD的症状改善明显好于STN。在DBS治疗OCD的过程中，探寻最佳刺激参数最具挑战性。在DBS治疗其他疾病的调试过程中，有客观明确的阳性症状（如震颤减轻或消失）。而在DBS治疗OCD的调试中，除改善急性出现的情绪变化和焦虑症状外，要尽量维持一组参数保持稳定，保持一个月以上，以便能够达到可能足够的治疗时间。与刺激治疗相关的副作用大多可通过调试参数得到改善，其中轻躁狂应引起重视，入睡困难较常见，需要辅以催眠药物或调整参数。

现有证据显示大多数癫痫患者的长期预后与发病初期是否得到正规抗癫痫治疗有关。早期治疗者的发作控制率较高，停药后的复发率也较低。开始治疗的时间越迟以及治疗前的发作次数越多，转为药物难治性癫痫的可能性就越大，并且在停药后也越容易复发。在开始治疗之前应该充分地向患者本人或其监护人解释长期治疗的意义以及潜在的风险，以获得他们对治疗方案的认同，并保持良好的依从性。一、开始治疗的指征（一）抗癫痫药物（AEDs）应该在癫痫的诊断明确之后开始使用，如果发作的性质难以确定，应该进行一段时期的观察，再做决定。（二）根据国际抗癫痫联盟的最新定义，至少有一次无固定诱因的癫痫发作是癫痫诊断的基本条件，单次或者单簇的癫痫发作如难以证实和确定在脑部存在慢性的功能障碍时，诊断必须谨慎。所以一般认为在出现第二次无诱因发作之后才应该开始抗癫痫药物（AEDs）治疗。但是针对以下一些特殊情况可以在首次发作后考虑开始抗癫痫药物（AEDs）治疗：1．并非真正的首次发作，在一次全面性强直-阵挛发作之前，患者有过被忽视的失神或肌阵挛等发作形式，此类患者再次发作的可能性很大，应该开始抗癫痫药物（AEDs）治疗。2．部分性发作、有明确的病因、影像学有局灶性的异常、睡眠中发作、脑电图有肯定的癫痫样放电以及有神经系统异常体征等。这些因素预示再次发作的风险增加，可以在首次发作后征得患者及家属同意后开始抗癫痫药物（AEDs）治疗。3．虽然为首次发作，但其典型的临床表现及脑电图特征符合癫痫综合征的诊断，如Lennox-Gastaut综合征、婴儿痉挛等，可以在首次发作后开始抗癫痫药物（AEDs）治疗。4．患者本人及监护人认为再次发作难以接受，可向其交待治疗的风险及益处，与其协商后开始抗癫痫药物（AEDs）治疗。（三）有部分患者虽然有两次以上的发作，但发作的间隔期在1年以上甚至更长，此类患者是否需要药物治疗值得商榷。由于发作间歇期太长，对于疗效的判断和适宜剂量的选择都比较困难，而且可能导致患者的依从性不好，所以在向患者及监护人说明情况后，可以暂时推迟药物治疗。（四）有明确促发因素的发作，如停服某种药物、酒精戒断、代谢紊乱、睡眠剥夺或者有特定促发因素的反射性癫痫等，可能随潜在的代谢性疾病的纠正或去除诱因而使发作消失，并不需要立刻开始抗癫痫药物（AEDs）治疗。